Formulaire d'inscription provisoire
PARTIE I-Identification
ENFANT
Nom : ______________________________ Prénom_________________________
Date de naissance : Mois____________ Jour :____ Année :_______ Âge : __________
Sexe : F___ M___ Diagnostic :___________________________________________
PÈRE
Nom : ______________________________ Prénom_________________________
Adresse : _________________________________________________________
Ville : _______________________________________________
Code postal : ______________ No téléphone (maison) :( ) ______-________
No de téléphone (travail) : ( ) ______-________
Adresse électronique : _________________________________________________
MÈRE
Nom : ______________________________ Prénom_________________________
Adresse
(si elle diffère de celle du père) : _______________________________________Ville : _______________________________________________
Code postal : ______________ No téléphone (maison) :( ) ______-________
No de téléphone (travail) : ( ) ______-________
Adresse électronique : _________________________________________________
N.B. (partie 1-identification)
Soyez assuré(e) que ces renseignements demeureront confidentiels et qu’ils ne seront utilisés qu’à des fins de communication entre nous. Ces renseignements seront transmis à l’avocat désigné au recours collectif.s.v.p. identifier la personne à qui nous devons expédier le courrier : ___________________________________________________________________________
PARTIE II
QUESTIONNAIRE ÉVALUATIF
Renseignements préliminaires
- À quel âge le diagnostic a-t-il été posé?
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- L'enfant a-t-il été hospitalisé afin d'obtenir son diagnostic?
________________________________________________________________- Avez-vous investi financièrement afin d'obtenir des services de stimulation précoce?
________________________________________________________________- Donnez brièvement une description de ces services et une estimation des coûts que vous avez assumés ?
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Ces informations préliminaires contenues dans la partie II seront transmises à l’avocat désigné au recours collectif. Soyez bien à l’aise de compléter ce questionnaire ou non. Par la présente, j’autorise Carole Ladouceur à transmettre le contenu de ce document à l’avocat désigné au recours collectif. |
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date |
Votre signature |
65, rue de Castelnau Ouest
local 104
Montréal, Québec
H2R 2W3